今天接班遇到这个病例：老年女性 ，主诉“排鲜红血便1小时”呼120来院。量约200g 。伴头晕乏力 ，无呕血，1小时前排便后有跌倒史 ，诉右胸背部疼痛 ，近期无排黑便史，否认消化道溃疡病史 ，否认抗凝药物服用史 。来院时已是休克血压（78/56mmhg） ，神志淡漠，可对答，血氧饱和度80～85%。接诊医生已做 *** 指捡 ，未触及直肠肿瘤 。患者刚到院不久 ，各项抽血检验暂未回报 。初步诊断消化道出血并失血性休克，予补液 、扩容 、多巴胺升压积极抗休克治疗。
接诊医师已开具头颅CT、胸片（患者诉有跌倒史 ，右胸壁痛）和腹部超声 。我接班时考虑病情危急 ，必须迅速明确出血原因，行CT 、胸片和超声检查涉及转运三个不同地方 ，检查时间长且不全面 ，立即与家属沟通，全部改成CT（头颅 ，胸部加全腹部）检查一步到位 ，既省时间又全面排查 。且对明确诊断的意义比胸片和彩超更加准确。当然费用会很贵，还好家属理解并同意。CT检查过程顺利 ，结果却让我倒吸一口气：右肾破裂出血 ，肾周血肿，膀胱内积血，腹腔积血 。右9—11肋骨骨折 。幸好诊断及时 ，立即送介入科行介入栓塞止血 ，术中明确右肾动脉后分支活动性出血。顺利栓塞目标血管，成功止血 ，也避免开腹手术 。
接下来分析下这个病例的几个疑点：
1 、患者鲜红血便的量不算大 ，且来院后没有持续再排血便，但却迅速出现失血性休克症状 。给我感觉不止消化道出血这么简单 ，会不会有其它部位内出血可能。患者血氧饱和度低 ，跌倒后胸壁痛，不排除胸腔出血可能 ，所以安排胸腹腔CT 。至于头颅CT ，患者神倦嗜睡，跌倒史 ，虽没有看到头颅外伤 。但是头颅平扫也很快 ，既然在CT室就一起做了。
2、患者老年女性，诉排鲜红血便，家属也证实 。而实际情况是：患者排大便同时排血尿 ，起来一看都是血 ，误认为是排血便，这种在女性患者中并不奇怪 ，特别是有老年痴呆的病人 ，更加要小心 。
3 、患者家属诉跌倒是在排血便之后。让人更倾向单纯消化道出血引起的血便 。过后反复追问，其实家属跟患者本人也不确定 。所以病史重要 ，但千万别被这样的病史下套了。
总结：
1 、首先还是病史 ，病史很重要。针对神志不清的患者，也没有家属或者目击者无法提供病史的就另当别论 。像本例这样的老年病人 ，又是女性 ，血尿血便容易分不清楚，可能就误导了临床思维方向 。所以一定要多思考 ，病史与临床表现是否相符。千万不能单凭病史 ，遗漏了检查范围 。
2、急重症患者在维持生命体征的情况下，必须快速明确诊断 。尽可能快速、安全而且全面的开出检查，所以要求选一次就能完成的检查 ，切忌为了不同检查转运多处地方。我觉得全面CT检查非常适合 ，尽管费用高，但在急诊来说已经是最全面的检查手段 ，我相信只要与家属好好沟通 ，大部分家属是不会在意费用问题 。除非有些觉得钱比命重要了 。
发表评论